Pentru articolul de azi despre FIV – fertilizare in vitro, am discutat cu dr. Muncean Mircea – medic primar obstetrică-ginecologie, doctor în științe medicale, competență în ecografie, laparoscopie, histeroscopie, colposcopie, suspraspecializare în medicina materno-fetală, reproducere umană asistată medical, director al Clinicii private de obstetrică-ginecologie. Este un interviu complex, detaliat și extrem de explicit pentru persoanele care se confruntă cu probleme de reproducere și doresc să afle mai multe despre ce este FIV, cum se procedează cu fertilizarea in vitro, care sunt pașii în detaliu, ce costuri implică, riscurile pe care le prezintă și care sunt șansele de reușită. Cu alte cuvinte, tot ce trebuie și se poate ști despre FIV!

Femzone: Ce înseamnă Fertilizarea in Vitro pe înțelesul tuturor?

Dr. Muncean Mircea: În prezent, fertilizarea in vitro (FIV) este maximum ce se poate face în reproducerea umană asistată și înseamnă un ajutor foarte mare adus cuplurilor care nu pot să procreeze prin toate celelalte metode naturale sau prin ajutorul tehnicilor de reproducere umană asistată, inclusiv inseminare intrauterină. Diferența între celelalte proceduri și FIV este că, la acesta din urmă, producerea embrionului, adică fecundarea, se întâmplă în laborator. Cu alte cuvinte, este necesară atât extragerea ovocitelor din corpul mamei, cât și a spermei din corpul partenerului, iar acest procedeu de fertilizare este asistată în laborator și supravegheată. În primul rând, aduce o serie de informații legate de calitatea și aspectul fertilizării, se pot obține o serie de embrioni ce pot fi analizați pentru a se vedea dacă sunt de bună sau de proastă calitate, adică oferă răspunsuri cu privire la motivele pentru care cuplul respectiv nu a reușit să procreeze până în momentul procedurii. Evident, obținând răspunsuri la aceste întrebări, ajungem și la soluții: odată obținuți embrionii buni, ei se reimplantează în uterul matern în diferite perioade (nefiind necesară implantarea tuturor embrionilor deodată).

Femzone: De ce este nevoie de această procedură?

Dr. Muncean Mircea: Infertilitatea de cuplu a devenit o problemă medico-socială în ultima perioadă, adică crește numărul cuplurilor care nu reușesc să obțină copii pe cale naturală sau nu în intervalul de timp dorit de ei. Factorii care conduc la acest lucru sunt în mare parte necunoscuți. În primul rând, și cel mai important, este vârsta la care femeile se hotărăsc în zilele noastre să devină mame. Acest lucru se datorează faptului că ele au alte priorități și din acest motiv abia la 35-40 de ani se gândesc să aibă copii, astfel că lucrurile devin mai dificile comparativ cu cele care la 25-30 de ani poartă o sarcină. Deși nu există o vârstă ideală pentru asta, este evident faptul că pe măsură ce o femeie înaintează în vârstă, are mai puține ovocite, deoarece ele se nasc cu un număr de ovocite, care odată cu fiecare ovulație, se distrug treptat și rezerva ovariană cu care se naște fiecare femeie scade. Practic se consumă din rezerva ovariană. Dacă această rezervă se termină, practic nu mai putem face absolut nimic, nici măcar fertilizare in vitro, deoarece ovocitele și sperma reprezintă primordiile necesare obținerii unei sarcini, indiferent de metodele folosite pentru acest lucru.

Femzone: De când este FIV o alternativă pentru procreare?

Dr. Muncean Mircea: S-a inventat FIV în urmă cu mulți ani, primul copil obținut din FIV a fost în 1972, în Anglia, metoda fiind atunci utilizată în cazul unei paciente care nu a mai avut trompe, deoarece i s-au extirpat trompete, iar spermatozoizii nu mai aveau cum să se întâlnească cu ovocitele. Atunci când o femeie are trompele înfundate sau nu mai are trompe, este clar că e necesară fertilizarea in vitro dacă își dorește să aibă un copil. Indicațiile s-au extins foarte mult în ultimii ani, deoarece există multe cupluri care nu reușesc să aibă copii. De multe ori infertilitatea inexplicabilă este cel mai mare dușman al nostru: totul pare perfect, totul este minunat, dar pacienta nu rămâne însărcinată și atunci se poate apela la fertilizarea in vitro în primul rând pentru a se obține niște răspunsuri privind: calitatea ovocitelor, dacă ele se fecundează prin diverse metode ce se pot adăuga în laborator etc. Este important să vedem dacă se poate obține un embrion prin ciclu stimulat sau nu, iar dacă nu, înseamnă că calitatea celulelor date de unul sau ambii parteneri este proastă și cu acel material nu se poate lucra, deși în analizele și procedurile premergătoare există speranțe mult mai mari. Însă, din aceste rezultate se poate vedea cum se pot ajusta anumite probleme descoperite care înainte de a se face o fertilizare nu au fost identificate.

Femzone: Există posibilitatea înghețării ovulelor pentru persoanele care în timp își vor dori copii prin metoda FIV, dar în prezent nu sunt pregătiți și totuși vor să-și asigure o rezervă a ovocitelor?

Dr. Muncean Mircea: Sigur că da. Există această posibilitate atunci când avem o bancă de celule, iar orice clinică unde se realizează procedura FIV (cum e și clinica Gynoprax), poate asigura posibilitatea înghețării atât a ovocitelor, cât și a spermei dacă e cazul. Pentru a deține o bancă de celule, trebuie să existe o serie de conexe, utilități foarte bine stabilite și funcționale, dintre care una este banca de celule. Aici, pe lângă ovocite și spermă, se mai pot îngheța și embrioni, adică o serie de produse genetice se pot conserva și se pot folosi după oricât timp. Nu există o limită privind utilizarea lor, deoarece ele stau în azot lichid. Este un trend în străinătate, se practică. Concernele mari le oferă angajaților de sex feminin, care trebuie să performeze la locul de muncă exact la vârsta la care trebuie să procreeze, pachete de asigurări private, în care includ și această posibilitate de a-și recolta ovocitele, să le congeleze, sau dacă există un partener ori în cazul unei familii, să-și congeleze embrionii pe care ulterior să-i transfere în vederea obținerii unei sarcini chiar și la o vârstă mai înaintată. Capacitatea organismului de a obține și păstra o sarcină este strict legată de uter. Femeia poate să nu mai aibă ovulație și să nu mai producă ovocite, chiar să fie în menopauză, dar printr-o pregătire hormonală să i se pregătească uterul să fixeze o sarcină. Așadar, cele 2 momente nu sunt legate între ele atunci când vine vorba de FIV. Tocmai acesta este și eficiența, dar și calitatea fertilizării in vitro, pentru că în cazul procedurii FIV, comparativ cu inseminarea intrauterină sau monitorizările de mono ovulație, se stimulează foarte tare ovarele în luna în care se dorește recoltarea de ovocite printr-o singură procedură.

Femzone: Puteți detalia, pe înțelesul tuturor, cum se desfășoară această procedură?

Dr. Muncean Mircea: Pentru ca o pacientă să ajungă la fertilizarea in vitro, trebuie să răspundem la o serie de întrebări cu privire la de ce acel cuplu nu a reușit să obțină o sarcină într-un interval de timp – interval care la început era definit de 2 ani de zile de contact sexual neprotejat, interval care s-a redus la 1 an de zile, însă după 6 luni de zile este deja recomandat să se adreseze unui medic de infertilitate. Apoi, urmează o serie de evaluări pentru a se vedea dacă cei doi au sau nu probleme. Evaluările se fac cu privire la calitatea spermei partenerului (se face o spermogramă și o spermocultură), iar în ceea ce privește partenera de sex feminin, se face un control de rutină care se face ginecologic, i se recoltează tot ce înseamnă analize de tip infecțios (cultură din secreție vaginală, screeningul pentru bolile cu transmitere sexuală etc) și se face un test Papanicolau – toate pentru a se vedea dacă femeia este sănătoasă.

Din experiența mea, cuplurile care doresc să obțină o sarcină, este bine să li se evalueze starea de sănătate globală, ca să fie niște parteneri sănătoși, mai ales pentru a nu agrava anumite patologii feminine, care pot să fie decompensate de tratamentele care sunt necesare în procedura de FIV.

Așadar, după consultul general efectuat, se fac ecografii seriate prin care încercăm să vedem dacă din punct de vedere ecografic femeia prezintă semne de ovulație, sau nu, pentru că este important ca ea să aibă un ciclu cât de cât corect, ovulație regulată (lunară), un uter de bună calitate și un endometru (mucoasă uterină în care se fixează sarcina) de bună calitate și în concordanță cu momentul ovulației, și să aibă trompele sau măcar o trompă în regulă (să se facă un film la trompe sau evaluarea trompelor) ca să știm că spermatozoizii au pe unde să ajungă. Dacă la unul din aceste paliere există probleme grave, șansa de a obține o sarcină, înafară de FIV, sunt foarte mici spre zero. Așadar, cuplurilor li se recomandă să se îndrepte spre aceste metode. Dacă ceilalți parametri sunt de bună calitate, nu se găsește o cauză clară pentru care un cuplu nu poate să obțină o sarcină prin alte metode, încercăm să-i ajutăm prin metodele premergătoare fertilizării in vitro: li se monitorizează ovulația, se administrează tratamente de stimulare a ovulației, se fac inseminări intrauterine. Această din urmă procedură este mult mai simplă față de FIV, în sensul că: pacienta ovulează în propriul organism – adică foliculul se sparge în ovar, și la nivel de laborator se prelucrează sperma, se separă doar spermatozoizii de bună calitate, care sunt injectați la nivelul cavității uterine și de acolo nu au decât să treacă prin trompe și să se întâlnească cu ovocitul. Această fertilizare se întâmplă in vivo, nu in vitro, adică în corpul mamei, doar că se aduce un aport în ceea ce privește creșterea calității spermei folosite în momentul respectiv.

Dacă într-un interval de timp, prin niciuna din aceste metode nu se obține o sarcină, pot să apeleze oricând la o fertilizare in vitro.

Pe lângă aceste lucruri pe care le-am menționat, după efectuarea pașilor premergători, se fac analizele pentru ca părinții să nu fie purtători de hepatite, să nu aibă infecții de tip HIV sau infecții cu transmitere sexuală. Se încearcă aducerea partenerilor într-o stare de sănătate cât mai bună pentru momentul în care se obține concepția. După aceea, dacă se ia decizia FIV, se fac analizele hormonale pentru a se vedea ce doză i se dă pacientei, i se face un bilanț pentru a vedea ce anume are de făcut, și se începe stimularea din faza plorifelativă, adică din a doua zi de menstruație (care sunt momente importante). Se începe tratamentul hormonal, se inhibă hipofiza și se controlează stimularea ovarelor cu un medicament care se numește FSH – pe care-l secretă organismul femeii în mod normal, doar că dozajul îl stabilește medicul pentru FIV, dozaj mult mai mare decât se produse în mod normal pentru a stimula ovarele să producă cât mai multe ovocite în acea lună. Tratamentul se monitorizează din 2 în 2 zile, se fac analize hormonale, ecografii și când decizi că ovarele au produs suficiente ovocite care ajung la un anumit grad de maturitate, se dă un trigger în care pregătești ovocitele pentru recoltare. După trigger, recoltarea are loc cam la 36 de ore și presupune o procedură invazivă ce se face cu anestezie generală, se intră cu un ac pe cale transvaginală în ovare și se aspiră fiecare folicul, recoltând ovocitele în momentul respectiv. Acea procedură de punție ovariană comportă niște riscuri: de sângerare post-procedurală, să fie prea mulți foliculi, să poată fi înțepate diverse organe aflate în vecinătatea ovarului (fiind o procedură ecoghidată, nefiind la vedere). Tocmai acesta e motivul pentru care procedura trebuie făcută de cât mai puține ori posibil, ca să nu supunem femeile la aceste riscuri.

După recoltarea ovocitelor, există posibile complicații în timpul 2, cum ar fi apariția efectului de suprastimulare, hormonii administrați fiind foarte mulți până în acel moment. Datorită reacționării continue a organismului, pot apărea semne de balonare, ascită, tulburări de tranzit – dar toate aceste lucruri li se explică pacientelor în momentul în care ele se încadrează într-o grupă de risc în care e posibil să se întâmple astfel de lucruri. În astfel de momente nici nu le recomandăm femeilor să se facă transferul, deoarece sarcina agravează foarte mult aceste simptome. Este indicat ca în luna în care s-a făcut suprastimularea, să nu se facă embrio-transferul, ci să se înghețe toți embrionii obținuți. Practic, pe noi ne interesează să obținem cât mai mulți embrioni fără să administrăm hormoni de stimulare lună de lună, iar asta pentru a reduce riscurile cauzate de faza de recoltare a ovocitelor și pentru a avea cât mai multe șanse de a obține o sarcină urmând procedura FIV. Dacă avem mai mulți embrioni, practic putem face transfer ori de câte ori ne permite organismul matern: peste 1 lună, 2 sau 1 an.

Este important ca femeile să înțeleagă că această procedură se poate și chiar trebuie făcută defalcat, nu trebuie totul deodată. La nivel medical părerile sunt împărțite, unii spun că trebuie procedat la transferul embrionilor de îndată, iar alții spun că ei trebuie congelați. Adevărul este că pentru ebrio-transfer imediat femeile sunt supuse la riscurile menționate, iar noi alegem înghețarea acestora pentru a reduce riscurile la minimul posibil. La Gynoprax, noi avem o conduită particulară, la fiecare caz ne adaptăm, nu venim cu o conduită standard, tratamentul se administrează după starea de sănătate a femeii.

Femzone: Ce riscuri și pericole sunt în cadrul procedurii FIV și ce șanse de reușită a obținerii unei sarcini există?

Dr. Muncean Mircea: Există câteva etape, dintre care, unele sunt periculoase, iar altele prezintă un risc mult mai mic din punct de vedere procedural, și atunci se încearcă ca procedurile mai periculoase pentru mamă să se facă de cât mai puține ori pentru a se obține cât mai mult material genetic care să fie folosit ulterior. Cu alte cuvinte, se pot recolta mai multe ovocite la o singură ovulație și se pot îngheța ovocitele. Pentru a înțelege puțin mai bine problema privind înghețarea celulelor, atât ovocitele cât și sperma înghețată, au o rată de supraviețuire la dezghețare foarte mică. Mai ales în cazul spermei, ea este foarte sensibilă la congelare și nu va rămâne multă la dezghețare, iar în cazul ovocitelor rata de supraviețuire este cam 60%. În schimb, cei mai stabili la procedura de congelare și dezghețare sunt embrionii, adică viitorii copilași, unde rata de supraviețuire este de 90-95%. Așadar, consider că ideal este să obținem embrioni și să-i înghețăm numai pe aceia care sunt de bună calitate și se consideră că aceștia vor putea să ducă la o sarcină, iar ceilalți care sunt de o proastă calitate nu are sens să îi înghețăm și să supunem cuplurile la cheltuieli inutile pentru că acei embrioni nu vor da randament și nici nu vor conduce la o sarcină normală. Dacă un embrion nu se dezvoltă corespunzător și totuși se folosește și se obține o sarcină, de regulă fie sarcina este cu multe probleme, fie copilașul se naște cu diferite probleme genetice. Așadar, nu se indică transferul unor embrioni care, din punct de vedere morfologic, nu corespund unor embrioni de bună calitate.

Cu privire la rata de succes reală a unei fertilizări in vitro de succes este de 40-45%. Când se discută de procente mai mari, cum ar fi 95%, acolo cifrele se bazează doar pe cazuri selectate, cum ar fi femei tinere cu trompe înfundate și fără alte probleme mari, când evident rata de succes crește. Trebuie să înțelegem că la nivel de reproducere umană asistată, de tratament al infertilității, nu lucrăm cu rată de succes, ci cu rată de insucces. Adică, în viața reală, o femeie are 40% șanse să rămână gravidă, pentru că așa sunt reglate lucrurile. În funcție de vârstă și de alți parametri, șansele mai scad. Astfel, recomand femeilor să nu se adreseze medicului la o vârstă mult prea înaintată. Cel puțin să se informeze asupra posibilităților pe care le au să facă copii. Recomand aproximativ la vârsta de 20-30 de ani, la unul din controalele ginecologice, să solicite efectuarea unei analize de sânge care se numește hormonul anti Mullerian (AMH), care îi dă un răspuns pacientei despre rezerva ovariană pe care o are. În momentul în care are un AMH de bună calitate, se poate estima și timpul în care ea mai poate să rămână însărcinată. La un AMH foarte mic, chiar și la vârsta de 25 de ani, șansa de a rămâne însărcinată este foarte mică, pentru că rezerva ovariană este foarte mică și menopauza este foarte aproape.

Femzone: Ce costuri implică procedura FIV pe etape?

Dr. Muncean Mircea: Aceste proceduri sunt foarte costisitoare pentru că sunt scumpe echipamentele care se folosesc, mediile care sunt necesare acestor proceduri și este costisitoare medicația aferentă (cum ar fi în cazul suprastimulării ovarelor, care în 10-12 zile de la procedură reușesc să obțină ovocite într-o cantitate atât de mare, ce s-ar produce în câteva luni). Așadar, costurile aferente diferă de la caz la caz, însă sunt niște costuri generice, cum ar fi, costul unei punții aferente obținerii ovocitelor, costul de laborator la prima fertilizare – care sunt știute dinainte, însă alte costuri precum medicația de care are nevoie fiecare persoană, cum răspunde la ea, ce stimulare are, câți embrioni se obțin, câți se îngheață, ce proceduri se folosesc în laborator pentru a-i obține etc. În mare, un cost estimativ până la punctul de a transfera un embrion în uterul mamei, inclusiv medicația, costă undeva la 3500-4000 euro, în medie. Acesta este costul estimativ al unei proceduri în care se fac toți pașii: punție, recoltare de ovocite, munca în laborator și un embrio-transfer. Însă, dacă obținem mai mulți embrioni pe care îi înghețăm, la a doua încercare pacientul plătește doar transferul de embrion, ce presupune un cost de 2500-3000 lei pentru fiecare.

Aceste aspecte sunt importante și nu doar din prisma cheltuielilor, dar e important ca o femeie să nu fie supusă de fiecare dată întregului proces care implică și anumite riscuri. Vorbim aici de punția realizată în vederea extragerii ovocitelor, când se înțeapă ovarele cu un ac și se aspiră fiecare folicul în care teoretic există ovocitele. Așadar, recoltarea ovocitelor e cea mai riscantă și perioada imediat următoare, cât pot exista niște complicații tardive.

Revenind la costuri, practic cele mai mari sunt cu privire la stimularea ovarelor, punția și munca în laborator. Celelalte costuri, cum ar fi înghețarea celulelor – aprox. 100 euro/an, sunt mai mici.

Femzone: Femeile cu risc de a face cancer sau deja diagnosticate cu această boală, pot participa la procedura FIV?

Dr. Muncean Mircea: Din păcate, hormonii pe care-i administrăm unei femei pot reprezenta un trigger pentru a declanșa astfel de patologii, așadar întotdeauna investigăm pacientele înainte. Se poate face procedura și în cazul femeilor cu o patologie canceroasă (de ex. cancer de sân), se pot recolta ovocitele înainte de chimioterapie și se îngheață. Având un centru de recoltare cum suntem și noi, acest lucru ne permite să putem face foarte multe lucruri pe care nu le-am putea face fără o bancă de celule sau fără posibilitatea de recoltare oricând a ovocitelor.

Femzone: Care este vârsta maximă până la care se recomandă femeilor să opteze pentru această procedură?

Dr. Muncean Mircea: Vârsta este un criteriu destul de important, deoarece șansa de a obține o sarcină peste vârsta de 45 de ani este foarte mică. Costurile însă sunt la fel de mari. Dacă o pacientă peste această vârstă solicită totuși să apeleze la acest serviciu, noi le spunem părerea medicală și riscurile pe care le comportă procedura, după care ele decid dacă își asumă, cheltuielile fiind totuși mari și serviciul nefiind unul decontat de sistemul public de sănătate. Pot exista paciente cu un AMH foarte mic și la care șansele de a obține o sarcină sunt foarte mici, dar înainte de a apela, de exemplu, la ovocite donate, ele doresc să încerce măcar odată să vadă dacă reușesc să obțină propriul copil. Nu le refuzăm, însă le explicăm care sunt șansele de reușită în aceste situații.

Femzone: Există și o vârstă minimă la care se poate efectua procedura FIV?

Dr. Muncean Mircea: Nu ne-am pus problema niciodată așa, dar, dacă o femeie a împlinit vârsta de 18 ani practic devine eligibilă. Însă, în mod normal, femeile la 18 ani nu au de ce să se gândească că nu vor rămâne însărcinate, decât atunci când au o serie de probleme hormonale cu care s-au născut. Dar și în aceste cazuri, nu trecem direct la procedura FIV, ci facem o serie de investigații medicale pentru a se vedea dacă putem să îi recomandăm și alte opțiuni înainte de a trece la fertilizarea in vitro. Le recomandăm femeilor să încerce să-și conserve potențialul reproductiv și să se orienteze să devină mămici la vârste decente, până în 35 de ani. La 30-35 de ani trebuie să se informeze foarte atent în ceea ce privește șansa lor de a deveni mămici. Vârsta este importantă în ceea ce privește numărul și calitatea ovocitelor, apoi calitatea embrionilor obținuți – ce au o implicare majoră în privința reușitei de a obține sau nu o sarcină.

Femzone: Care este durata procedurii fertilizării in vitro?

Dr. Muncean Mircea: Acest lucru nu se poate stabili la modul general, deoarece depinde foarte mult de problemele descoperite în urma efectuării analizelor și testelor premergătoare din perioada de investigații medicale. În mod normal, în luna premergătoare stimulării, se fac toate investigațiile medicale, după care procedura se poate face și eșalonat, deoarece analizele au valabilitate lungă (testul Papanicolau ce are o valabilitate de 1 an de zile, analizele infecțioase au valabilitate de 6 luni de zile). Strict cu privire la partea de fertilizare, de exemplu, din prima zi a menstruației, tratamentul începe de a doua zi, tratamentul de stimulare hormonală având o durată de 10 zile, după care se face trigger-ul, iar la 36 de ore după aceea se face punția. Embrio-transferul se face în ziua a 3-a sau ziua a 5-a după. Iar după aceea, se consideră procedura închisă, deci undeva la 3 săptămâni în luna în care se face procedura de recoltare a ovocitelor. După aceea, în funcție de cum se obțin embrionii, ei se pot transfera în lunile următoare fie pe ciclu natural, fie pe ciclu stimulat, ciclu artificial etc. Sunt o  mulțime de lucruri cu care se poate jongla, deoarece singura nevoie este un endometru de bună calitate în care sarcina să se fixeze. Pe scurt, dacă nu luăm în calcul partea de investigații medicale, a cărei durată depinde de la caz la caz, procedura poate dura 2 săptămâni fără embrio-transfer sau 3 săptămâni dacă facem și embrio-transfer.

Femzone: Există vreo diferență între o sarcină obținută pe cale naturală și una obținută prin procedura FIV?

Dr. Muncean Mircea: Nu există absolut nicio diferență, copiii obținuți prin FIV sunt normali, sunt la fel ca și ceilalți, nu au nicio particularitate, decât evident stresul cuplului care a trecut prin multe etape înainte să obțină acea sarcină. Din punct de vedere medical, nu există diferență, decât în eventualitate în care au existat anumite probleme de sănătate de tip trombofilie sau alte boli autoimune. Indiferent cum s-a obținut sarcina, trebuie urmărită sarcina cu atenție. Desigur o sarcină obținută prin FIV este una obținută în condiții de risc, și atunci părinții acordă o atenție mai mare perioadei de sarcină. Toți copiii sunt prețioși în aceeași măsură.

Obține o programare la dr. Muncean Mircea și echipa medicală de la Gynoprax și rămâi pe Femzone pentru diverse materiale pe teme de sănătate feminină.